Àíêåòà ÷ëåíà ðîäà Ãàññåëüáëàò

I.1. ÔÀÌÈËÈß, ÈÌß, ÎÒ×ÅÑÒÂÎ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     2. ÄÀÒÀ, ÌÅÑÒÎ ÐÎÆÄÅÍÈß  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     3. ÄÀÒÀ, ÌÅÑÒÎ ÑÌÅÐÒÈ   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     4. ÄÀÒÀ, ÌÅÑÒÎ È ÍÀÇÂÀÍÈÅ ÎÊÎÍ×ÅÍÍÎÃÎ Ó×ÅÁÍÎÃÎ ÇÀÂÅÄÅÍÈß _ _ _ _ 
         _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     5. ÐÎÄ ÇÀÍßÒÈÉ   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     6. ÍÀËÈ×ÈÅ Ó×ÅÍÛÕ ÑÒÅÏÅÍÅÉ, ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÕ ÇÂÀÍÈÉ  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
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     7. ÏÓÁËÈÊÀÖÈÈ (ÍÀ ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ËÈÑÒÀÕ), _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     8. ÍÀÃÐÀÄÛ   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     9. ÀÄÐÅÑ È ÒÅËÅÔÎÍ  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
 
II.1. Ô.È.Î. ÎÒÖÀ, ÃÎÄ È ÌÅÑÒÎ ÐÎÆÄÅÍÈß, ÐÎÄ ÇÀÍßÒÈÉ  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
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     2.  Ô.È.Î. ÌÀÒÅÐÈ, ÃÎÄ È ÌÅÑÒÎ ÐÎÆÄÅÍÈß, ÐÎÄ ÇÀÍßÒÈÉ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
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III.1. ÆÅÍÀ (ÌÓÆ) Â ÏÅÐÂÎÌ ÁÐÀÊÅ, Ô.È.Î. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     2. ÄÀÒÀ È ÌÅÑÒÎ ÐÎÆÄÅÍÈß  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     3. ÄÀÒÀ È ÌÅÑÒÎ ÑÌÅÐÒÈ   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     4. ÄÀÒÀ È ÌÅÑÒÎ ÐÅÃÈÑÒÐÀÖÈÈ ÁÐÀÊÀ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     5. ÄÀÒÀ È ÌÅÑÒÎ ÐÅÃÈÑÒÐÀÖÈÈ ÐÀÇÂÎÄÀ  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     6. ÐÎÄ ÇÀÍßÒÈÉ ÆÅÍÛ (ÌÓÆÀ)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
     7. ÎÒÅÖ ÆÅÍÛ (ÌÓÆÀ), Ô.È.Î., ÄÀÒÛ È ÌÅÑÒÀ ÐÎÆÄÅÍÈß, ÑÌÅÐÒÈ,   _ _ _ _ 
        ÐÎÄ ÇÀÍßÒÈÉ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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     8. ÌÀÒÜ ÆÅÍÛ (ÌÓÆÀ), Ô.È.Î., ÄÀÒÛ È ÌÅÑÒÀ ÐÎÆÄÅÍÈß, ÑÌÅÐÒÈ,  _ _ _ _ 
        ÐÎÄ ÇÀÍßÒÈÉ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
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IV. ÄÅÒÈ ÎÒ ÏÅÐÂÎÃÎ ÁÐÀÊÀ, Ô.È.Î., ÄÀÒÛ È ÌÅÑÒÀ ÐÎÆÄÅÍÈß
    1._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
    2._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
    3._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Ïðèìå÷àíèÿ:
Äàòà, ìåñòî è ïðè÷èíà èçìåíåíèÿ ôàìèëèé (ñ êàêîé íà êàêóþ), íàëè÷èå óñûíîâë¸ííûõ èëè ïåðåäàííûõ íà óñûíîâëåíèå äåòåé è íàñòóïèâøèå èçìåíåíèÿ ôàìèëèè è îò÷åñòâà óñûíîâë¸ííîãî, äðóãèå èìåþùèåñÿ ñóùåñòâåííûå äàííûå äëÿ ñîñòàâëåíèÿ ðîäîñëîâíîãî äðåâà, óêàçûâàþòñÿ íà îòäåëüíîì ëèñòå.

Ïðè íàëè÷èè äðóãèõ áðàêîâ íà îòäåëüíîì ëèñòå óêàçàòü ïàðàìåòðû ðàçäåëà III è IV.